Παρασκευή, Σεπτεμβρίου 21

00:39 Ρευματοειδής αρθρίτιδα



Τι είναι η ρευματοειδής αρθρίτιδα;
Η ρευματοειδής αρθρίτιδα είναι μια χρόνια φλεγμονώδης, αυτοάνοση και εξελικτική νόσος, που προσβάλλει κατ’ εξοχήν τις αρθρώσεις, αλλά όχι σπάνια και διάφορα άλλα όργανα. Είναι το  συχνότερο φλεγμονώδες ρευματικό νόσημα. Προσβάλλει συνήθως άτομα ηλικίας 35-55 ετών, αλλά μπορεί να εμφανιστεί και σε άτομα οποιασδήποτε ηλικίας, ακόμη και σε παιδιά. Στα πλαίσια της πρόσφατης πανελλήνιας επιδημιολογικής έρευνας για τις ρευματικές παθήσεις, που πραγματοποιήθηκε από το Ελληνικό Ίδρυμα Ρευματολογικών Ερευνών στο γενικό πληθυσμό σε αστικές, ημιαστικές και αγροτικές περιοχές της Βόρειας, Κεντρικής και Νότιας Ελλάδος, μελετήθηκε ο επιπολασμός, δηλ. η συχνότητα, και η αντιμετώπιση της ρευματοειδούς αρθρίτιδας στο επίπεδο του γενικού πληθυσμού των ενηλίκων. Η συχνότητα της ρευματοειδούς αρθρίτιδας βρέθηκε ότι ανέρχεται στο επίπεδο του 6,7‰ των ενηλίκων και ότι είναι τρεις φορές μεγαλύτερη στις γυναίκες από ό,τι στους άνδρες.
Ποιες είναι οι αιτίες και πως αναπτύσσεται η ρευματοειδής αρθρίτιδα;
Από αιτιολογικής πλευράς φαίνεται ότι πολλοί παράγοντες, όπως περιβαλλοντικοί, γενετικοί, ορμονικοί και ανοσολογικοί, εμπλέκονται στην .......
αιτιοπαθογένεια της νόσου, αλλά η ακριβής αιτιολογία της δεν είναι γνωστή. Ωστόσο, είναι γνωστοί οι παθογενετικοί μηχανισμοί με τους οποίους αναπτύσσεται η ρευματοειδής αρθρίτιδα. Πρόκειται για παθολογικούς μηχανισμούς του ανοσοποιητικού συστήματος του οργανισμού. Στα πλαίσια των μηχανισμών αυτών ορισμένα κύτταρα ενεργοποιούνται και παράγουν μια σειρά πρωτεϊνών, που είναι βιολογικώς δραστικές και λέγονται κυτταροκίνες, κυριότερες από τις οποίες είναι: ο παράγοντας νέκρωσης των όγκων, η ιντερλευκίνη-1 και η ιντερλευκίνη 6. Από τη δράση των κυτταροκινών αυτών προκαλείται ενεργοποίηση πολλών άλλων κυττάρων και έκκριση ποικίλων ουσιών. Αποτέλεσμα όλων αυτών των κυτταρικών αλληλεπιδράσεων και της δράσης των βιολογικών τους προϊόντων είναι, πρώτον, η ανάπτυξη φλεγμονής και υπερπλασίας στον αρθρικό υμένα και δεύτερον, η πρόκληση φθοράς στον αρθρικό χόνδρο και διαβρώσεων στα οστά των αρθρώσεων.
Ποια είναι τα συμπτώματα και τα κλινικά σημεία της νόσου;
Η έναρξη της ρευματοειδούς αρθρίτιδας μπορεί να είναι βαθμιαία ή οξεία. Στη βαθμιαία έναρξη εμφανίζονται συνήθως γενικά συμπτώματα, όπως ανορεξία, απώλεια βάρους, αδυναμία, δεκατική πυρετική κίνηση, αρθραλγίες, και τελικά η αρθρίτιδαν με όλα τα φαινόμενα της φλεγμονής. Η οξεία έναρξη της νόσου χαρακτηρίζεται από αιφνίδια εγκατάσταση αρθρίτιδας, δηλ. φλεγμονής στις αρθρώσεις, που μπορεί μερικές φορές να συνοδεύεται από πυρετό.
Τα κύρια κλινικά χαρακτηριστικά της αρθρίτιδας είναι:
  • Ο πόνος στην άρθρωση
  • Η διόγκωση της άρθρωσης
  • Η αύξηση της τοπικής θερμοκρασίας της άρθρωσης 
  • Η ευαισθησία στην πίεση της άρθρωσης
  • Η πρωινή δυσκαμψία, δηλ. η δυσκολία στις κινήσεις, της άρθρωσης
Η αρθρίτιδα συνήθως αφορά πολλές αρθρώσεις, είναι δηλ. πολυαρθρίτιδα, και είναι συμμετρική, δηλ. εντοπίζεται στις ίδιες αρθρώσεις στις δύο πλευρές του σώματος.  Λιγότερο συχνά η ρευματοειδής αρθρίτιδα μπορεί να αρχίσει με ασύμμετρη προσβολή λίγων αρθρώσεων, μέχρι τεσσάρων (ολιγοαρθρίτιδα), ή σπανιότερα με προσβολή μιας άρθρωσης (μονοαρθρίτιδα). Στην πλειονότητα των ασθενών με ολιγοαρθρίτιδα ή μονοαρθρίτιδα η νόσος εξελίσσεται τελικά σε συμμετρική πολυαρθρίτιδα, αλλά σε ένα μικρό ποσοστό παραμένει περιορισμένη σε 1-2 αρθρώσεις, συνήθως στα γόνατα ή στις πηχεοκαρπικές, για πολλούς μήνες ή χρόνια.  
Οποιαδήποτε άρθρωση των άνω και κάτω άκρων μπορεί να προσβληθεί από τη ρευματοειδή αρθρίτιδα, αλλά πιο συχνά προσβάλλονται οι πηχεοκαρπικές αρθρώσεις, οι αρθρώσεις των δακτύλων των χεριών και οι αρθρώσεις των ποδιών και των γονάτων (Εικόνα 25). Επιπλέον, οι αρθρώσεις της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης καθώς και οι κροταφογναθικές αρθρώσεις μπορεί να προσβληθούν από τη ρευματοειδή αρθρίτιδα.
Η διάρκεια της πρωινής δυσκαμψίας, ο αριθμός των διογκωμένων αρθρώσεων και ο αριθμός των αρθρώσεων που παρουσιάζουν ευαισθησία κατά την πίεσή τους από τον εξετάζοντα γιατρό αποτελούν χρήσιμους κλινικούς δείκτες για την εκτίμηση του βαθμού ενεργότητας της νόσου και την παρακολούθηση της πορείας της καθώς και για την εκτίμηση του θεραπευτικού αποτελέσματος και τη ρύθμιση της θεραπευτικής αγωγής. Η προσβολή των αρθρώσεων των χεριών συνοδεύεται συχνά από δυσκολία σχηματισμού γροθιάς και από ελάττωση της δύναμης σύσφιξης. Σε ορισμένες αρθρώσεις, όπως π.χ. εκείνες των ισχίων, λόγω της ανατομικής τους θέσης, τα κλινικά σημεία της φλεγμονής δεν είναι εμφανή. Στις περιπτώσεις αυτές, ο περιορισμός των κινήσεων των  αρθρώσεων και η εμφάνιση πόνου στις παθητικές κινήσεις κατά την κλινική εξέταση από το γιατρό αποτελούν τα μόνα αντικειμενικά σημεία της αρθρικής φλεγμονής.


Καθώς περνάει ο καιρός, αν δεν γίνει έγκαιρη διάγνωση και σωστή θεραπευτική παρέμβαση, η νόσος εξελίσσεται και αναπτύσσονται οι καταστροφικές συνέπειες της χρόνιας φλεγμονής. Στις συνέπειες αυτές περιλαμβάνονται:
  • Αρθρικές παραμορφώσεις, όπως π.χ. ωλένια απόκλιση των δακτύλων των χεριών (Εικόνα 26-Α) και υπεξαρθρήματα σε διάφορες αρθρώσεις και κυρίως στις αρθρώσεις της βάσης των δακτύλων των χεριών (μετακαρπιοφαλαγγικές αρθρώσεις) (Εικόνα 26-Β) ή των  ποδιών,  βλαισότητα των γονάτων, δηλ. κύρτωση προς τα έσω με ανοιχτή γωνία προς τα έξω (Εικόνα 26-Γ), ή των ποδιών  κ.ά.
  • Διαταραχές στις κινήσεις των αρθρώσεων με αποτέλεσμα μακροχρόνια λειτουργική ανικανότητα και αναπηρία.
  • Ακτινολογικές βλάβες. Η πρώτη ακτινολογική βλάβη της ρευματοειδούς αρθρίτιδας είναι η απώλεια οστικής μάζας στα τμήματα των οστών που είναι οστά κοντά στην άρθρωση, δηλ. η περιαρθρική οστεοπόρωση (Εικόνα 26-Δ).  Με την πάροδο όμως του χρόνου και εφόσον δεν υπάρξει θεραπευτική αναστολή της εξέλιξης της νόσου, αναπτύσσονται σοβαρότερες ακτινολογικές βλάβες, όπως είναι η φθορά του αρθρικού χόνδρου και οι διαβρώσεις στα τμήματα των οστών που είναι μέσα  στην άρθρωση (Εικόνα 26-Ε).




Επειδή όλες αυτές οι παραμορφωτικές, λειτουργικές και ακτινολογικές καταστροφικές συνέπειες της χρόνιας φλεγμονής της ρευματοειδούς αρθρίτιδας είναι μη αναστρέψιμες, στόχος της σύγχρονης θεραπευτικής παρέμβασης είναι η πρόληψή τους. Και αυτό είναι σήμερα εφικτό.
Ποιες είναι οι εξωαρθρικές εκδηλώσεις της ρευματοειδούς αρθρίτιδας;
Εκτός από τις αρθρώσεις, η ρευματοειδής αρθρίτιδα μπορεί να προσβάλλει και άλλα όργανα και να παρουσιάσει διάφορες εξωαρθρικές εκδηλώσεις. Οι συνηθέστερες κατά σειρά συχνότητας εξωαρθρικές εκδηλώσεις είναι:
  • Αναιμία. Πρόκειται συνήθως για τη λεγόμενη αναιμία χρόνιας πάθησης. 
  • Υποδόρια ρευματοειδή οζίδια. Πρόκειται για μικρά υποδόρια οζίδια μεγέθους μέχρι 2 εκ. ή και μεγαλύτερα που είναι μαλακά, ανώδυνα, δεν συμφύονται με το δέρμα ούτε με τα υποκείμενα μόρια και εντοπίζονται συνήθως σε θέσεις που ασκείται πίεση, όπως π.χ. οι αγκώνες.
  • Σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα. Οφείλεται σε συμπίεση του μέσου νεύρου μέσα στον καρπιαίο σωλήνα λόγω τενοντοελυτρίτιδας των μυών που κάμπτουν τα δάκτυλα των χεριών. Τα κύρια συμπτώματα αυτού του συνδρόμου είναι τα μουδιάσματα, το κάψιμο και ο πόνος που εντοπίζονται στην κερκιδική πλευρά της παλάμης και στην παλαμιαία επιφάνεια του αντίχειρα, του δείκτη, του μέσου δακτύλου και του τέταρτου δακτύλου κατά το ήμισυ προς την κερκιδική πλευρά.
  • Σύνδρομο Sjögren. Χαρακτηρίζεται κυρίως από ξηροφθαλμία και ξηροστομία. 
  • Σκληρίτιδα, δηλ. φλεγμονή στο σκληρό χιτώνα του ματιού.
  • Διάμεση πνευμονική ίνωση. Κύρια αρχική κλινική εκδήλωση είναι ο βήχας και αργότερα η δύσπνοια στην κόπωση. 
  • Πλευρίτιδα, δηλ. συλλογή υγρού μέσα στη θωρακική κοιλότητα. 
  • Αγγειίτιδα, δηλ. φλεγμονή στο τοίχωμα των αγγείων. Συνήθως πρόκειται για ελαφρά αγγειίτιδα και συγκεκριμένα για τη λεγόμενη δερματική λευκοκυτταροκλαστική αγγειίτιδα και πολύ σπάνια για σοβαρή αγγειίτιδα τύπου οζώδους πολυαρτηρίτιδας. Η δερματική λευκοκυτταροκλαστική αγγειίτιδα χαρακτηρίζεται από φλεγμονή στο τοίχωμα μικρών αγγείων (αρτηριδίων, τριχοειδών και φλεβιδίων) και εκδηλώνεται με δερματικές βλάβες, που έχουν ποικίλη μορφή και μπορεί να συνοδεύονται από κνησμό (φαγούρα) ή πόνο. Αντίθετα, η αγγειίτιδα τύπου οζώδους πολυαρτηρίτιδας προσβάλλει μικρού και μεσαίου μεγέθους αρτηρίες οποιουδήποτε οργάνου και έτσι εκδηλώνεται με διάφορες δερματικές βλάβες, περιφερική νευρίτιδα, αιματουρία, διαταραχή της νεφρικής λειτουργίας, κοιλιακούς πόνους, υπέρταση κ.ά.
  • Περικαρδίτιδα, δηλ. συλλογή υγρού μέσα στην περικαρδιακή κοιλότητα. 
Ποια είναι η σύγχρονη θεραπευτική αντιμετώπιση της ρευματοειδούς αρθρίτιδας;
Στους κύριους στόχους της θεραπευτικής αντιμετώπισης της ρευματοειδούς αρθρίτιδας περιλαμβάνονται:
  • Πλήρης ύφεση, δηλ. σταμάτημα, της νόσου (κύριος στόχος)
  • Ανακούφιση από τον πόνο και γενικά έλεγχος όλων των συμπτωμάτων της νόσου
  • Πρόληψη των βλαβών των αρθρώσεων και, επομένως, πρόληψη των παραμορφώσεων των αρθρώσεων, των λειτουργικών κινητικών διαταραχών και της αναπηρίας
  • Βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών
Τα τελευταία χρόνια σημειώθηκαν σημαντικές πρόοδοι τόσο στις γνώσεις μας πάνω στους παθογενετικούς μηχανισμούς της νόσου όσο και στη βιοτεχνολογία. Οι εξελίξεις  αυτές είχαν ως αποτέλεσμα την παρασκευή και εισαγωγή στη θεραπευτική της ρευματοειδούς αρθρίτιδας νεότερων τροποποιητικών της νόσου φαρμάκων στα οποία περιλαμβάνονται και οι βιολογικοί παράγοντες. Έτσι με την κατάλληλη χρησιμοποίηση σε κάθε ασθενή των φαρμάκων αυτών είναι σήμερα εφικτή η επίτευξη των παραπάνω στόχων της θεραπευτικής αντιμετώπισης της ρευματοειδούς αρθρίτιδας.
Ωστόσο, υπάρχουν δύο παράγοντες που αποτελούν απαραίτητες προϋποθέσεις για την επιτυχία αυτών των θεραπευτικών στόχων. Οι παράγοντες αυτοί είναι:
  •  Η έγκαιρη διάγνωση
  •  Η πρώιμη και ορθή θεραπευτική παρέμβαση
Τη μεγάλη σημασία των δύο αυτών παραγόντων αναδεικνύουν και τα ευρήματα της πρόσφατης πανελλήνιας επιδημιολογικής έρευνας για τον  επιπολασμό, δηλ. τη συχνότητα, και την αντιμετώπιση της ρευματοειδούς αρθρίτιδαςστο επίπεδο του γενικού πληθυσμού των ενηλίκων, που πραγματοποιήθηκε από το Ελληνικό Ίδρυμα Ρευματολογικών Ερευνών στο γενικό πληθυσμό της χώρας μας. Στη μελέτη αυτή ερευνήθηκε η έκβαση της ρευματοειδούς αρθρίτιδας από πλευράς εγκατάστασης μακροχρόνιας λειτουργικής ανικανότητας σε σχέση με παράγοντες που θα μπορούσαν να την επηρεάζουν. Συγκεκριμένα, αναζητήθηκε η ενδεχόμενη ύπαρξη συσχέτισης μεταξύ της μακροχρόνιας λειτουργικής ανικανότητας λόγω της ρευματοειδούς αρθρίτιδας και διαφόρων παραγόντων, όπως η πρώιμη επίσκεψη των ασθενών σε ρευματολόγο, η θεραπεία με συνδυασμό τροποποιητικών της νόσου φαρμάκων, το φύλο, η ηλικία, το σωματικό βάρος, η διαμονή σε αστική, ημιαστική ή αγροτική περιοχή, η διάρκεια της νόσου, η ύφεση της νόσου και η παρουσία ή όχι του ρευματοειδούς παράγοντα στο αίμα των ασθενών. Από την ανάλυση των δεδομένων βρέθηκε ότι από όλους αυτούς τους παράγοντες μόνο
  • η πρώιμη επίσκεψη των ασθενών σε ρευματολόγο (που εξασφαλίζει την έγκαιρη διάγνωση) και
  • η θεραπεία με συνδυασμό τροποποιητικών της νόσου φαρμάκων
προστατεύουν πραγματικά τους ασθενείς από την εγκατάσταση μακροχρόνιας λειτουργικής ικανότητας.
Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για τη θεραπευτική αντιμετώπιση της ρευματοειδούς αρθρίτιδας εμπίπτουν σε πέντε ομάδες:
  • Αναλγητικά
  • Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα
  • Γλυκοκορτικοειδή (κορτιζόνη)
  • Τροποποιητικά της νόσου αντιρευματικά φάρμακα (Φάρμακα που τροποποιούν τη φυσική πορεία ρευματοειδούς αρθρίτιδας αναστέλλοντας την εξέλιξή της, και γι’ αυτό λέγονται τροποποιητικά)
    • Μεθοτρεξάτη 
    • Λεφλουνομίδη
    • Κυκλοσπορίνη
    • Σουλφασαλαζίνη
    • Υδροξυχλωροκίνη
    • Άλατα χρυσού
    • Πενικιλλαμίνη
  • Βιολογικοί παράγοντες (Είναι νεότερα νοσοτροποποιητικά αντιρευματικά φάρμακα)
    • Ινφλιξιμάμπη
    • Ετανερσέπτη
    • Ανταλιμουμάμπη
    • Anakinra
    • Ριτουξιμάμπη
    • Αμπατασέπτη
    • Τοσιλιζουμάμπη
    • Γκολιμουμάμπη
    • Σερτολιζουμάμπη
Στο σημείο αυτό αξίζει να αναφερθούν λίγα λόγια για τη θέση της κορτιζόνης στη θεραπευτική αντιμετώπιση της ρευματοειδούς αρθρίτιδας, που γνώρισε περιόδους δόξας αλλά και παρακμής. Χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά στη θεραπεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας το 1948 με θεαματικά αποτελέσματα. Δύο χρόνια αργότερα απονεμήθηκε το βραβείο Nobel της Ιατρικής στους γιατρούς που χρησιμοποίησαν την κορτιζόνη σε αυτή τη θεραπευτική εφαρμογή. Δεν άργησαν όμως τα άσχημα νέα. Και αυτά δεν ήταν μόνο οι συχνές, σοβαρές και δοσοεξαρτώμενες παρενέργειες της κορτιζόνης, αλλά ήταν και η απώλεια του θεραπευτικού αποτελέσματος μετά από το πρώτο εξάμηνο της χορήγησής της ή μετά από μείωση της δοσολογίας της. Έτσι άρχισε περίοδος παρακμής και η χρησιμοποίηση της κορτιζόνης περιορίστηκε στις εξάρσεις της ρευματοειδούς αρθρίτιδας ή στις ενδαρθρικές εγχύσεις, όταν 1-2 αρθρώσεις δεν ανταποκρίνονται στο εφαρμοζόμενο θεραπευτικό πρόγραμμα. Ωστόσο, από αρκετά χρόνια η κορτιζόνη σε χαμηλή δόση (πρεδνιζολόνη 7,5 mg ή λιγότερο ημερησίως) χορηγείται συχνά ως "θεραπεία γέφυρας", δηλ. χορηγείται κατά το χρονικό διάστημα της αναμονής του θεραπευτικού αποτελέσματος των τροποποιητικών της νόσου φαρμάκων. Επιπλέον, τα τελευταία χρόνια σε αρκετές πολυκεντρικές τυχαιοποιημένες και ελεγχόμενες μελέτες βρέθηκε ότι η κορτιζόνη μπορεί να είναι χρήσιμη στη θεραπευτική της ρευματοειδούς αρθρίτιδας. Στις μελέτες αυτές χορηγήθηκε κορτιζόνη σε χαμηλή δόση (πρεδνιζολόνη 7,5 mg ή λιγότερο ημερησίως) μέχρι δύο χρόνια και σε συνδυασμό με άλλα τροποποιητικά της νόσου φάρμακα σε ασθενείς με πρώιμη και ενεργό ρευματοειδή αρθρίτιδα. Τα αποτελέσματα αυτών των μελετών έδειξαν ότι η κορτιζόνη σε αυτή τη χαμηλή δόση: πρώτον δεν έχει συχνές ούτε σοβαρές παρενέργειες και δεύτερον σε συνδυασμό με άλλα τροποποιητικά της νόσου φάρμακα συμβάλλει σημαντικά στην αποτελεσματικότερη πρόληψη των βλαβών της ρευματοειδούς αρθρίτιδας.
Ωστόσο, θα πρέπει να τονιστεί ότι κάθε ασθενής με ρευματοειδή αρθρίτιδα αποτελεί ξεχωριστή περίπτωση από πλευράς κλινικής και θεραπευτικής, αφού η ίδια πάθηση δεν παρουσιάζει τις ίδιες εκδηλώσεις ούτε την ίδια ανταπόκριση στη θεραπευτική αγωγή σε όλους τους ασθενείς. Είναι, επομένως, αυτονόητο ότι το θεραπευτικό πρόγραμμα, που θα εφαρμοστεί σε ένα συγκεκριμένο ασθενή, δηλ. ποιο φάρμακο ή ποιος συνδυασμός φαρμάκων από τα παραπάνω θα περιλαμβάνεται σε αυτό το πρόγραμμα, καθορίζεται από το θεράποντα γιατρό ρευματολόγο με βάση τα κλινικά δεδομένα, τις συνυπάρχουσες παθήσεις και γενικά τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του συγκεκριμένου ασθενούς.

Τα Τελευταία Νέα